AIDS E O SISTEMA NERVOSO


Introdução

A AIDS é uma doença provocada pelos vírus da imunodeficiência humana (HIV), transmitidos pelo sangue e pelo contato sexual. A característica principal da doença é uma depressão  profunda da imunidade celular, com grande vulnerabilidade para o desenvolvimento de infecções oportunistas e determinados tipos de tumores.

O comprometimento do sistema nervoso em casos avançados de AIDS é observado em cerca de 85% dos pacientes. Em  indivíduos jovens e de grupo de risco, a manifestação neurológica através da meningite asséptica em alguns casos podem ser a primeira manifestação da AIDS nesses indivíduos.  A Encefalopatia pelo HIV é uma das complicações neurológicas primária mais importante da infecção pelo HIV. Raramente é observada em pacientes com contagem de CD4 acima de 200/mm³ Por isso a necessidade de teste sorológico para o HIV  em  jovens e em indivíduos que pertençam ao grupo de risco que estejam entre 20 e 35 anos, que apresentem comprometimento neurológicos e  sinais de demência.

HIV com comprometimento neurológico na criança

O distúrbio neurológico nas crianças  infectadas  pelo HIV é denominado "Encefalopatia progressiva associada ao HIV-1 na infância " abrangendo distúrbios cognitivos, motores e de comportamento. Os distúrbios neurológicos são considerados uma das mais freqüentes manifestações clínicas, ao lado das alterações dos sistemas digestivo e pulmonar, e estão associados com prognóstico mais reservado em crianças. A incidência varia  com a viremia, o período da vida em que ocorreu a infecção pelo HIV,o estado imunológico e fatores genéticos individuais. 

Há evidências de invasão do SNC na fase precoce da infecção por HIV. Estudos feitos observaram a presença de partículas virais no SNC de fetos nos primeiros meses de gestação. A invasão precoce em geral, causa quadro neurológico já nos primeiros anos de vida, independente da barreira hematoliquórica. Nas crianças que adquiriram HIV por via vertical, outros fatores também podem exercer o papel de coadjuvante nas alterações neurológicas tais como:

As apresentações clínicas são variáveis na criança portadora do HIV, sendo as mais comumentes observadas:

As crianças que adquiriram a infecção pelo HIV por transfusão de sangue ou hemoderivados, em geral não apresentam alterações no desenvolvimento da capacidade cognitiva e motora, e quando presentes são discretas. Os rendimentos escolares das crianças hemofilícas portadoras do HIV geralmente são satisfatórios e o comprometimento neurológico não e muito comprometido.

Durante a evolução da AIDS, a medida que a idade das crianças vai aumentando, as complicações neurológicas secundárias à imunodeficiência aumentam em geral com início súbito, e as manifestações clínicas mais freqüentes são mais evidentes:

Os agentes infecciosos mais freqüentemente, que podem causar comprometimento neurológico, nas crianças com HIV são os seguintes:

Devido à proliferação exagerada, à mutação genética e ao desarranjo do DNA dos linfócitos B, os processos neoplásicos como os linfomas primários do SNC, tem maior incidência nos pacientes pediátricos infectados pelo HIV. A apresentação clínica das lesões cancerosas é inespecífica, similar a outros processos expansivos. O tratamento depende da localização, do número e tamanho das lesões.  Nestes casos particulares, o prognóstico é bastante reservado.

Crianças portadoras do HIV em associação com a Toxoplasmose cerebral, portadoras de um quadro neurológico avançado,  têm o prognóstico reservado.

A hemorragia intracraniana por hemofilia e plaquetonia é freqüente nas crianças com AIDS, comumente se manifestando por crise convulsiva e déficit neurológico de início súbito. O tratamento depende de uma equipe multiprofissional, e também das condições hospitalares onde essa criança será assistida. Nestes casos, o prognóstico é sombrio.

Os anti-retrovirais são uma importante arma no retardo da evolução da infecção pelo HIV, e provavelmente um determinante na melhor qualidade de vida. O grande problema é o momento de introdução dos anti-retrovirais na criança. Alguns especialistas tomam como referência dados clínicos como infecções oportunistas, plaquetopenia, miocardiopatia, neoplasias; outros levam em consideração o número de linfócitos CD4+. A unanimidade da introdução dos anti-retrovirais existe quando o pequeno paciente apresenta quadro neurológico e a droga de escolha é o AZT, pois é o único que tem boa penetração no SNC da criança. A associações e alternâncias de retrovirais estão sendo utilizadas com a finalidade de impedir ou diminuir a resistência viral e reduzir os efeitos colaterais.

Patologias associadas ao HIV com comprometimento neurológico

A grande maioria dos pacientes HIV positivo com acometimento clínico do Sistema Nervoso Central, apresentam processo infeccioso associado à infecções oportunistas. As mais comuns são as seguintes:

Toxoplasmose:

A infecção por Toxoplasma gondii é a principal causa de lesão com efeito de massa no Sistema Nervoso Central em pacientes infectados pelo HIV. A doença na AIDS é geralmente conseqüência de uma reativação de infecção latente no paciente soropositivo com contagem de CD4 abaixo de 100/mm3. A Toxoplasmose cerebral apresenta-se  com deficiências neurológicas focais, convulsões, alteração de consciência, cefaléia e febre. Como avaliação inicial, deve-se investigar todos os pacientes com relação a existência de anticorpos da classe IgC contra os Toxoplasma gondii. A biópsia cerebral freqüentemente permite um diagnóstico definitivo, podendo ser necessária em casos de rápida progressão, sem resposta ao tratamento ou com sorologia não compatível com quadro clinico. A análise do LCR geralmente não é  diagnóstica, com a maioria dos casos mostrando LCR normal ou com discreta elevação protéica e  leve pleocitose mononuclear. Muitos casos de morte de pacientes com AIDS com comprometimento neurológico são decorrentes das complicações da Toxoplasmose cerebral.

Citomegalovirose:

O Citomegalovírus (CMV) é encontrado em quase todos os pacientes com infecção pelo HIV, sendo transmitido pelas mesmas vias do HIV e de outros herpes vírus, infectando células de forma latente e reativando quando ocorre defeito na imunidade do hospedeiro. Os pacientes que desenvolvem a doença estão gravemente imunossuprimidos, com contagem de CD4 abaixo de 50/mm3.  A Encefalite pelo CVM apresenta-se de forma subaguda, com uma duração média de sintomas de três semanas Os pacientes com HIV geralmente junto com a Encefalite apresentam  doença sistêmica pelo CMV, inclusive adrenalite, pneumonite e retinite. Esta síndrome tem sido dividida em duas formas principais: Encefalite micronodular difusa é a mais comum, sendo associada a demência, e a  Ventriculoencefalite que tem um curso mais agudo e grave. 

Criptococose:

Antes da AIDS, a Criptococose disseminada era uma doença incomum, ocorrendo geralmente em pacientes com linfoma, sarcoidose ou terapia com corticoesteróides. Com o advento da AIDS, a incidência na Criptococose aumentou dramaticamente. Os excrementos ressecados do pombo e o solo contaminado por este são as fontes ambientais mais importantes do Cryptococcus neoformans. A infecção é usualmente adquirida através de inalação. O  Cryptococcus apresenta uma predileção pelos espaços perivasculares do SNC, com a meningoencefalite sendo a manifestação mais comum, acometendo 90% dos casos.  

Os sintomas geralmente são: febre, cefaléia, alterações do estado mental e deficiências neurológicas focais, com o meningismo  ocorrendo  em menos de 30% dos casos.  Geralmente, o paciente apresenta-se com queixas subagudas ou crônicas de pelo menos um mês de duração, porém também pode ser um processo agudo. As complicações são hidrocefalia, paralisia de nervo par craniano permanente e amaurose.  Os fatores de ruim prognóstico em pacientes com AIDS incluem qualquer alteração do estado mental, teste de látex para antígeno criptocócico no LCR acima de 1:1.024, menos de 20 leucócitos/mm3 no LCR, idade abaixo  de 25 anos e hemocultura positiva para o fungo.

Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LMP):

A LMP é uma doença desmielinizante multifocal da substância branca cerebral causada por um  vírus. Ocorre em até 4%  dos pacientes com AIDS. As manifestações incluem cefaléia, ataxia, hemiparesia e outras alterações mentais. Convulsões de início recente e de diversas formas, podendo ser generalizadas ou parciais, também podem ocorrer. A contagem de CD4 dos pacientes que desenvolvem LMP está geralmente abaixo de 100/mm3 Em alguns pacientes com HIV o óbito ocorre em menos de 12 meses, no entanto, os pacientes menos imunossuprimidos podem sobreviver mais tempo. Os medicamentos  utilizados no tratamento,  mesmo em doses altas, têm tido resultados desapontadores.

Linfoma Não-Hodgkin (LNH):

Os Linfomas Não-Hodgkin (LNH) são a segunda neoplasia (câncer) mais comum na AIDS (a primeira neoplasia é o Sarcoma de Kaposi), e a mais comum  nos hemofílicos infectados pelo HIV.  A patogênese do LNH associado a infecção pelo HIV é desconhecida, porém os fatores que podem  estar envolvidos na hiperproliferação de células alteradas e na expansão clonal são: o próprio HIV ou outros vírus; fatores de crescimento; oncogenes aberrantes ou expressão de genes tumor-supressores; e fatores que induzam instabilidade genética ou dano ao DNA ou alterem a reparação do genoma viral ou do hospedeiro.  O risco aumentado de desenvolvimento de LNH nos pacientes infectados pelo HIV está diretamente relacionado a imunossupressão crônica, sendo particularmente mais freqüente nos pacientes com contagem de CD4 menos do que 50/mm3.  

Os pacientes com LNH apresentam acometimento do SNC como manifestação inicial, especialmente aqueles com envolvimento de medula óssea. Os linfomas primários do SNC associados a AIDS são tumores intracranianos parenquimatosos, com  os pacientes apresentando-se com lesões em massa, geralmente maiores do que 3cm, no cérebro, porém  também acometendo gânglios basais, cerebelo e tronco cerebral. A cefaléia, confusão, letargia, perda de memória e alterações de comportamento e personalidade são as manifestações mais comuns, porém o déficit neurológico focal e convulsões são as alterações que mais comumente fazem o paciente procurar auxilio médico.

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas neurológicos ocorrem em qualquer fase da evolução da AIDS. Cerca de 10% dos pacientes com AIDS procuram atendimento já com  as manifestações iniciais de tipo neurológico.

Meningite asséptica:

Quadros clínicos agudos e típicos com febre, cefaléia e sinais meníngeos  podem aparecer em qualquer  fase da AIDS, mas não mais freqüentes durante a soro-conversão, podendo constituir-se em primeira manifestação da doença. Assim  a Meningite asséptica em pacientes de grupo de risco, tem a AIDS como primeiro diagnóstico.

Complexo AIDS-Demência ou Encefalopatia pelo HIV:

Embora os sinais de demência estejam geralmente presentes na  fase terminal da doença, em alguns casos também podem ser as primeiras manifestações clínicas da doença. Os sintomas iniciais são inespecíficos  como esquecimento, dificuldade de concentração e lentidão de raciocínio; isto evolui para queda do rendimento no trabalho, podem aparecer apatia, depressão e distúrbios de comportamento; convulsões, distúrbios psiquiátricos como delírios, alucinações, ou graves distúrbios de personalidade são menos freqüentes. 

O quadro evolui com velocidade variável, para francamente demencial associado a outros sinais neurológicos relacionados ao comprometimento cerebral difuso. Atualmente todo quadro demencial em jovem deve ter a AIDS como uma de suas causas mais prováveis; isto é óbvio nos indivíduos de grupo de risco para a doença.

Neuropatias periféricas:

O comprometimento periférico é muito freqüente na AIDS, especialmente nas fases mais avançadas da doença. Nestes casos, encontra-se com maior freqüência, polineuropatia distal crônica, predominantemente sensitiva. Quadros agudos tipo polirradiculoneurite, de natureza desmielinizante, podem aparecer nas fases mais iniciais da AIDS e representar sua primeira manifestação. Muitas vezes o quadro clínico e idêntico a qualquer Síndrome de Guillain-Barré, porém pode ser observado curso clínico ou evoluindo com remissões e pioras sucessivas. Atualmente, todo o quadro de polirradiculoneurite deve merecer um teste sorológico para o HIV, mesmo fora dos grupos de risco.

Outras manifestações que podem surgir com toda a sua sintomatologia:

Diagnóstico

O principal exame para diagnóstico de acometimento do Sistema Nervoso pelo HIV é o exame de LCR. As principais alterações encontradas no LCR de pacientes com AIDS e que apresentam comprometimento clínico do Sistema Nervoso são as seguintes:

Tratamento

O tratamento de pacientes com AIDS é complexo e exige freqüentemente envolvimento de uma equipe disciplinar, e quando ocorre comprometimento neurológico dependendo do estágio da doença, o prognóstico é reservado. Em alguns casos, as manifestações neurológicas ocorrem na fase terminal da doença.

Complicações

A Encefalopatia  pelo HIV é a complicação primária neurológica mais importante da infecção pelo HIV, sendo uma manifestação tardia e, ocorrendo em 15 a 20% dos pacientes com AIDS.

Seqüelas


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Maiores informações sobre a AIDS, consulte o menu de Doenças Sexualmente Transmissíveis.