CÂNCER DE LÍNGUA


O que é Câncer

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida.

Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma. Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).

Definição

Câncer de Língua é um tumor maligno que ocorre na língua, devido a um crescimento anormal e acelerado  de células cancerosas. Dos tumores do andar inferior da boca 97% são causados por carcinomas espinocelulares. O restante é composto por adenocarcinomas de glândulas salivares, sarcomas e melanomas.  Geralmente, as lesões são ulceradas ou nodulares, de crescimento progressivo com tendência a crescer em direção às estruturas subjacentes e indolor nas fases iniciais, causando uma série de sintomas conseqüentes à invasão de estruturas adjacentes. Na língua os locais mais atingidos (75%) são as porções laterais e os 2/3 anteriores. Apresenta-se com metástases ganglionares em 40% dos casos. A lesão inicial pode assumir a forma de uma placa branca (leucoplasia) ou avermelhada (eritroplasia), ulceração endurecida e dolorosa, ou apresentar-se como lesão vegetante, ulcerada ou não. Os carcinomas espinocelulares nestas localizações (língua e soalho da boca), apresentam uma infiltração significativa, o que justifica a necessidade de amplas margens de ressecção. O carcinoma verrucoso é variante do carcinoma espinocelular.

Incidência

Fatores de risco

Cada tipo de câncer possui seus fatores de risco específicos. Os fatores de risco aumentam a probabilidade de se desenvolver a doença, mas não garante que ela venha a ocorrer. Os fatores considerados de risco para o desenvolvimento do câncer de língua são os seguintes:

 

 

Evolução dos tumores de língua e assoalho bucal

As lesões iniciais são pobres em sintomas. Ocasionalmente, um pouco de ardor ou dor local chamam a atenção, outras vezes são descobertas casualmente pelo doente ou durante tratamento odontológico. À medida que as lesões crescem, passam a ser dolorosas quando da movimentação da língua e assoalho. Esta dor local pode ter uma projeção reflexa no ouvido do mesmo lado.  A ampliação da área invadida pelo tumor vai diminuindo a mobilidade da língua, tornando-se cada vez mais difícil os movimentos de mastigação e deglutição.

 

 

A necrose periférica da lesão e sua infecção secundária produzem um hálito fétido. Todos estes fatores vão levando o paciente, a uma desnutrição progressiva, que pode evoluir até a caquexia. Gânglios linfáticos metastáticos são de aparecimento precoce, e se não tratados, evoluem, comprometendo grandes vasos e ulcerando na pele cervical. Hemorragias cataclísmicas são comuns nas fases avançadas, oriundas da lesão primária ou das metástases cervicais.

Sinais e sintomas

No caso de invasão do tumor para estruturas vizinhas, pode ocorrer as seguintes sintomas:

 

fonte: SBO

 

Caso o câncer de língua não seja tratado, pode resultar em:

Diagnóstico

Uma vez confirmado o diagnóstico de câncer, através da biópsia,   realiza-se exames para estabelecer o estadiamento, que consiste em saber o estágio de evolução, ou seja, se a doença está restrita  ou disseminada por outros órgãos. O estadiamento diferencia a forma terapêutica e o prognóstico.

Exames complementares para estabelecer o estadiamento e detectar metástases à distância:

É importante lembrar que os exames complementares devem ser solicitados de acordo com o comportamento biológico do tumor, ou seja, o seu grau de invasão e os órgãos para os quais ele origina metástases, quando se procura avaliar a extensão da doença. Isso evita o excesso de exames desnecessários.

Estadiamento do tumor

Cavidade bucal: C02-C06

A prática de se dividir os casos de câncer em grupos, de acordo com os chamados estádios, surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram maiores para os casos nos quais a doença era localizada, do que para aqueles nos quais a doença tinha se estendido além do órgão de origem.  O estádio da doença, na ocasião do diagnóstico, pode ser um reflexo não somente da taxa de crescimento e extensão da neoplasia, mas também, do tipo de tumor e da relação tumor-hospedeiro.

 A classificação do tumor maligno tem como objetivos:

O sistema de classificação TNM - Classificação of Malignant Tumours, desenvolvido pela American  Joint Committee on Cancer, é um método aceito e utilizado para classificação dos tumores.

A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna. Quanto maior a numeração, mais avançado está o câncer. Por exemplo:

T0, T1, T2, T3, T4 / N0, N1, N2, N3 / M0, M1

Regras para classificação:

A classificação é aplicável somente para carcinomas da mucosa (o vermelhão) dos lábios e da cavidade oral, incluindo os das glândulas salivares menores. Deve haver confirmação histológica da doença.

Os procedimentos para avaliação das Categorias T, N e M são os seguintes:

Regiões e sub-regiões anatômicas:

Cavidade bucal (C02-C06)

Linfonodos regionais:

Os linfonodos regionais são os cervicais.

 

CÂNCER DA CAVIDADE BUCAL

ESTÁDIO  

DESCRIÇÃO

Estádio 0 Carcinoma in situ; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.
Estádio  I Tumor com 2cm ou menos em sua maior dimensão; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.
Estádio  II Tumor com mais de 2cm e até 4cm em sua maior dimensão; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.
Estádio  III Tumor com mais de 4cm em sua maior dimensão; presença de metástase em um único linfonodo homolateral, com 3cm ou menos em sua maior dimensão; ausência de metástase à distância.
Estádio IVA Tumor de qualquer tamanho ou tumor que invade as estruturas adjacentes; presença de metástase em um único linfonodo homolateral, com mais de 3 cm e até 6 cm em sua maior dimensão, ou em linfonodos homolaterais múltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão, ou em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão; ausência de metástase à distância.
Estádio IVB Tumor de qualquer tamanho ou tumor que invade as estruturas adjacentes; presença de metástase em linfonodos com mais de 6 cm em sua maior dimensão; ausência de metástase à distância.
Estádio  IVC Tumor de qualquer tamanho ou tumor que invade as estruturas adjacentes; apresenta metástases em  linfonodos regionais;  presença de metástase à distância.

 

Metástase cerebral

Os tumores cerebrais secundários ou metastáticos desenvolvem-se a partir de estruturas fora do cérebro e ocorrem em 20 a 40% de todos os pacientes com câncer.  Os tumores cerebrais raramente originam metástase para fora do sistema nervoso central, mas as lesões metastáticas para o cérebro ocorrem comumente a partir do pulmão, mama, trato gastrointestinal inferior, pâncreas, rim e pele (melanomas). Um número significativo de pacientes com câncer, experimenta déficits neurológicos provocados por metástases para o cérebro.

 

As lesões metastáticas para o cérebro constituem 10% de todos os tumores intracranianos. A metástase cerebral é a complicação neurológica mais comum do câncer sistêmico. Esse fato torna-se mais importante a nível clínico, à medida que mais pacientes com todas as formas de câncer vivem por mais tempo em consequência da melhora das terapias.

 

Os sinais e sintomas neurológicos incluem a cefaléia (dor de cabeça), distúrbios da marcha, comprometimento visual, alucinações, alterações da personalidade, mentalização alterada (perda da memória e confusão), fraqueza focal, paralisia, afasia e convulsões. Esses problemas podem ser devastadores para o paciente e para a família. 

 

O tratamento do câncer cerebral metastático é paliativo e envolve a eliminação ou redução dos sintomas graves. Os pacientes com diagnósticos de metástases  intracerebrais que não são tratados apresentam uma evolução degradante contínua, com um tempo de sobrevida limitado, enquanto aqueles que são tratados podem sobreviver por períodos ligeiramente maiores. Mas, infelizmente, o prognóstico é reservado.

A enfermeira e o paciente

O paciente que se confronta com o diagnóstico de câncer reage  com sentimentos de medo, pavor e ansiedade.  Em vista das reações emocionais geralmente devastadoras ao diagnóstico e ao tratamento que vai enfrentar, o paciente deve ter um tempo para absorver o significado do diagnóstico e quaisquer informações que o ajudarão a avaliar as opções de tratamento disponíveis. As informações sobre a cirurgia, a localização e a extensão do tumor e os tratamentos pós-operatórios envolvendo a radioterapia e quimioterapia são detalhes para os quais o paciente precisa de ajuda para poder tomar as decisões.

 

A enfermeira responsável pelo cuidado do paciente que acabou de receber um diagnóstico de câncer, precisa estar ciente das atuais opções de tratamento e ser capaz de discuti-las com o paciente. A enfermeira deve estar consciente das informações que foram dadas ao paciente pelo médico de modo a responder às perguntas específicas que o paciente possa ter.

 

Quando apropriado, a enfermeira discute os usos dos medicamentos, a extensão do tratamento, o controle dos efeitos colaterais, as possíveis reações posteriores, freqüência, duração e as metas do tratamento com o paciente. A quantidade e a regulação temporal das informações fornecidas baseiam-se nas respostas, capacidade de aceitação e aptidão para aprender por parte do paciente.

A terapêutica e o paciente

A participação do paciente no tratamento do câncer  é de fundamental importância e, para que isso ocorra, ele deve estar devidamente informado sobre a sua doença, opções de  tratamento, complicações, efeitos colaterais da quimioterapia e radioterapia, novos protocolos de pesquisa,  medicamentos novos e as seqüelas decorrentes da terapêutica. Estudos comprovam que o doente bem informado, coopera com o tratamento, mantém a confiança no médico e na família, contribui com sucesso para o objetivo do tratamento que é a cura, ou em casos específicos, para uma sobrevida com uma melhor qualidade de vida.

Tratamento

Médico especialista: Otorrinolaringologista oncologista e Cirurgião de cabeça e pescoço. Dependendo da evolução da doença e do acometimento de outros órgãos e áreas adjacentes, outros especialistas podem ser indicados para o tratamento.

Objetivos:  Extirpar todo o tecido comprometido pelo câncer , tentar uma melhor manutenção da competência oral em termos de fala, mastigação e retenção de saliva. Aumentar a sobrevida do paciente.

Equipe multidisciplinar para avaliação do planejamento do tratamento,  modalidade terapêuticas utilizadas e fase de reabilitação:

Existem algumas alternativas terapêuticas para o tratamento. Não é possível utilizar as mesmas alternativas para todos os casos. Fatores como o estado geral, nível de ansiedade  do paciente, características do tumor primário, recursos hospitalares e equipe multidisciplinar que vai tratar do paciente, têm peso considerável na decisão. Por causa de toda essas variáveis, a melhor opção terapêutica só pode ser definida em conjunto entre o paciente, seus familiares e o médico responsável.

Tratamento cirúrgico:   Quando a decisão inclui tratamento cirúrgico, o procedimento deve ser radical, com amplas margens de segurança.

Dependendo da localização e do estadiamento do tumor, o cirurgião pode recorrer dos seguintes procedimentos cirúrgicos:

Comunicação: Fornecer bloco e lápis, giz e quadro de giz, um sistema de sinais (piscar de olhos ou movimentos manuais), para que o paciente possa exprimir suas necessidades e pensamentos. Observar atentamente para possíveis indicações de suas necessidades, que podem ser comunicadas de outras maneiras.

Respeitar o desejo do paciente de privacidade durante os tratamentos, mudanças de curativos e refeições.

Prevenir os visitantes sobre o aspecto  do paciente (cirurgia com ressecção ampla envolvendo a mandíbula), para que suas expressões não lhe causem transtorno.

Providenciar a aeração freqüente do quarto e utilizar desodorantes para prevenir cheiros desagradáveis.

 

Cirurgia plástica reparadora: A cirurgia plástica reparadora tem sido uma alternativa para a correção da deformidades faciais, no entanto devido à amplitude e especificidade anatômica das áreas a serem reparadas, muitas vezes estes retalhos ou enxertos utilizados passam a desempenhar uma função somente de "preenchimento" ou recobrimento das referidas áreas, sem obtenção da necessária reparação estética da região.  

Outra alternativa empregada pelos cirurgiões para a  reabilitação facial é a confecção de próteses externas, que visam preencher e remodelar o aspecto facial ressecado ou deformado.  Através  das próteses faciais o paciente que teve seqüelas faciais causadas pelos tumores, tem uma reabilitação tanto funcional como estética muito superior, melhorando a auto-estima e conseqüentemente, a qualidade de vida desses pacientes.

Tratamento radioterápico: Tratamento utilizado geralmente para redução do tumor, alívio dos sintomas e em alguns casos  para aumentar o tempo de vida da paciente. Pode ou não ser  associado com o tratamento quimioterápico.  A radiação é utilizada para tratar os tumores ressecáveis,  tumor que tenha se disseminado para os linfonodos regionais e pélvicos e recidivas localizadas de difícil acesso através de cirurgia.

A radioterapia pós operatória é indicada para os casos com margens cirúrgicas exíguas ou comprometidas, linfonodos histologicamente positivos, embolização vascular neoplásica, infiltração perineural e em todos os casos de tumores dos estadios clínicos III e IV.

A braquiterapia em altas taxas de dose (“high dose”) é um método de tratamento radioterápico  que apresenta as vantagens de rapidez na aplicação e a não necessidade de internação hospitalar. Restaurações e exodontias devem ser feitas previamente à radioterapia. Durante o tratamento é fundamental que o paciente mantenha rigoroso cuidado dentário, incluindo a aplicação de flúor.

Para o tratamento de casos avançados pode-se associar radioterapia convencional e quimioterapia sistêmica.

Caso o tumor seja inoperável, a radioterapia tem finalidade apenas paliativa. Controle loco-regional da doença. Esse método terapêutico é utilizado nas lesões mais extensas.

Efeitos colaterais: O tratamento radioterápico para o câncer de língua pode se associar as seguintes complicações:

Tratamento quimioterápico:   A quimioterapia é um tratamento sistêmico sendo as drogas transportadas na corrente sanguínea e estando aptas a atuar em qualquer sítio tumoral estando a célula cancerosa próxima ou à distância do tumor original. Tratamento utilizado em casos avançados ou como terapêutica paliativa. A quimioterapia sistêmica somente deve ser considerada uma opção para os casos não tratáveis por cirurgia ou radioterapia com intenção curativa.

Tratamento paliativo:  Nesse tipo de tratamento, o câncer está em estágio terminal e com metástases (estádio IV), ou em situações específicas em que o tumor é inoperável , o paciente está em estado crônico e sem possibilidades de terapêuticas curativas. O tratamento paliativo resume-se a medidas paliativas, para atenuar os sintomas e oferecer uma melhor condição de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana.

Devido a cirurgia e suas conseqüências, o paciente deve ter um tratamento complementar com um fisioterapeuta, fonoaudiólogo e psicólogo.

Quando existe linfonodomegalia metástica (aumento dos gânglios), indica-se o esvaziamento cervical do lado afetado, sendo o prognóstico do caso bastante reservado. 

Pacientes sem condições clínicas para tratamento cirúrgico, portadores de tumores irressecáveis (metástases cervicais fixas) ou que não aceitam tratamento cirúrgico, podem ser tratados por radioterapia.

Prognóstico: Nos casos avançados de câncer de língua, o tratamento quimioterápico é o mais indicado, com o objetivo de reduzir o tumor, para que possa ser tentada uma cirurgia ou radioterapia. O prognóstico nestes casos é reservado.

Controle do paciente: É importante que após o tratamento o paciente seja acompanhado pelo médico. As avaliações regulares permitem a identificação precoce de alterações. As recomendações quanto à freqüência das consultas e exames de seguimento dependem da extensão da doença, do tratamento realizado e das condições do paciente.

O uso rotineiro de Endoscopia tríplice (laringoscopia direta, esofagoscopia e broncoscopia) deve ser realizada particularmente, nos pacientes com tumores iniciais (Estadio clínico I e II)

As avaliações regulares permitem a identificação precoce de alterações. As recomendações quanto à freqüência das consultas e exames de seguimento dependem da extensão da doença, do tratamento realizado e das condições do paciente.

Prevenção

Para todo e qualquer tipo de câncer, o fator mais importante para o sucesso do tratamento é o diagnóstico precoce. Porém, mais importante ainda que um diagnóstico precoce é a prevenção. Para que se possa prevenir ou identificar precocemente o câncer de língua, deve-se utilizar das seguintes medidas preventivas:

Auto-exame da cavidade bucal:

O objetivo do auto-exame é identificar lesões  precursoras da cavidade bucal.  O auto-exame para detecção de lesão bucal, deve ser feito  em um local bem iluminado e diante do espelho. Devem ser observados sinais  na região peribucal e dentro da boca, tais como:  

Caso suspeite de alguma lesão, procure imediatamente um médico.

Apoio psicológico

O apoio psicológico e o estado emocional do paciente são necessários  para o sucesso do tratamento, pois a depressão é um dos sintomas que influenciam negativamente no tratamento do câncer.

Reduzindo a ansiedade: Uma atmosfera tranqüila, sem ameaças, é fornecida de forma que o paciente possa expressar medos, preocupações e, possivelmente, raiva com o diagnóstico e o prognóstico. A enfermeira encoraja a família nos seus esforços  de apoiar o paciente, oferecendo segurança e medidas positivas de apoio. A enfermeira também orienta o paciente  sobre quaisquer procedimentos e tratamentos, de forma que ele saiba o que esperar.

Terapias alternativas

A grande maioria das terapias alternativas tratam dos fatores emocionais do paciente e não dos problemas físicos. No caso do câncer, essas terapias têm como objetivo principal minimizar  os efeitos negativos do estresse e da depressão causadas pela doença, sobre a saúde do paciente.

Através dessas terapias o paciente aprende a relaxar.  O relaxamento é uma prática que pode ser usada quando se passa por algum evento estressante ou como algo preventivo.  Especificamente em relação ao câncer, a quimioterapia, radioterapia e o processo cirúrgico, são procedimentos extremamente agressivos ao organismo, essas terapias alternativas podem com certeza trazer equilíbrio emocional para o paciente.

Câncer e o estresse

O estresse é uma resposta não específica do organismo a algum tipo de pressão. Situações que causam estresse são chamadas de estressores, e é importante saber que os agentes estressores não são os mesmos para indivíduos diferentes. Os estressores mais comuns estão relacionados a eventos como perda de um ente querido, acidentes, doenças, brigas, divórcios, perda de emprego, provas, problemas financeiros e tráfego.

 

O estresse pode afetar a  saúde de maneiras bastante expressivas e causar dores de cabeça, insônia, úlcera, pressão alta e infartos. Quando dura muito tempo, o estresse se torna crônico e vai suprimindo o funcionamento do sistema imune, ou seja: o corpo vai ficando menos resistente a doenças. A resposta do corpo ao estresse inclui uma série de mudanças fisiológicas que se iniciam em reação a alguma ameaça, preparando o corpo para a ação. 

 

Alguns indivíduos nem precisam de um evento específico para que a resposta ao estresse seja ativada, pois já vivem nesse estado cronicamente, com músculos tensos, insônia, ritmo cardíaco acelerado, ansiedade e desconforto no estômago.  O  estresse prejudica o funcionamento do sistema imune e diminui o número de células T, cuja função é identificar um agente estranho (por exemplo, uma célula cancerosa) para que ele possa ser atacado.

 

Infelizmente, o estresse é uma constante no dia-a-dia da grande maioria das pessoas, mas há maneiras inteligentes de conviver com ele e diminuir os riscos causados por esse mal. Relaxamento e meditação são algumas das maneiras inteligentes de minimizar os efeitos negativos do estresse sobre o organismo.

Câncer e a dor

A dor é um sintoma comumente apresentado por pacientes com câncer avançado, sendo que, para a sua abordagem, o médico deve estar familiarizado com os aspectos etiológicos e fisiopatológicos da dor, com a farmacologia dos analgésicos e medicamentos co-adjuvantes a serem empregados, e com os métodos e técnicas disponíveis para obter-se a analgesia.

O tratamento da dor crônica, que é o tipo de dor mais comum no paciente com câncer, tem como principal objetivo a prevenção da mesma. Por isto, a administração dos medicamentos deve preceder, e não suceder, o episódio doloroso. As doses devem ser administradas a intervalos  regulares de tempo, os quais são estipulados de acordo com o período de duração da ação analgésica dos medicamentos utilizados.

É importante que a dor seja classificada em leve, moderada ou acentuada, pois o tratamento de cada modalidade deve ser individualizado. Nos pacientes com câncer, a dependência ou a tolerância a um narcótico não deve ser considerada como um problema relevante, devendo-se sim, utilizar-se a dose necessária da medicação para alcançar-se a analgesia, ajustando-a de acordo com a necessidade do paciente, não existindo, portanto, uma dose terapêutica máxima a ser aplicada.

Princípios básicos para o  controle da dor:

Os medicamentos adjuvantes no controle da dor do câncer incluem medicamentos que tratam os efeitos adversos dos analgésicos (anti-eméticos, laxantes), intensificam o alívio da dor (corticosteróides) e tratam os distúrbios psicológicos coexistentes (ansiolíticos, antidepressivos e sedativos). Ressalta-se que o alívio da dor requer uma abordagem global do paciente, ou seja, física, psicológica, espiritual, social e afetiva.


Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.