CÂNCER DE ESÔFAGO


Introdução

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo.
Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida.

Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma. Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos vizinhos ou distantes (metástases).

Definição

Câncer de Esôfago é um tumor maligno que ocorre no esôfago, devido a um crescimento anormal e acelerado  de células cancerosas. O câncer de esôfago está entre os tumores com crescimento mais rápido e, na maioria dos casos, quando diagnosticado, já começou o processo de disseminar células cancerosas para os gânglios linfáticos.  Existem  vários linfonodos regionais vizinhos ao esôfago em toda a sua extensão, o que facilita a propagação do tumor através da rede linfática, invadindo a pleura, a traquéia, os brônquios, o pericárdio e a aorta, tornando a sua cura muito difícil.

Função do esôfago

O esôfago é um tubo muscular revestido de muco, o qual carrega o alimento desde a boca até o estômago. Ele começa na base da faringe e termina cerca de 4 cm abaixo do diafragma. Sua capacidade de transportar alimento e líquido é facilitada por dois esfíncteres. O esfíncter esofágico superior, também chamado de esfíncter hipofaríngeo, está localizado na junção da faringe com o esôfago. O esfíncter esofágico inferior, também denominado de esfíncter gastroesofágico, situa-se na junção do esôfago com o estômago. Um  esfíncter esofágico inferior incompentente permite o refluxo  (fluxo para trás) do contéudo gástrico.

Formas clínicas

O câncer do esôfago pode apresentar-se sob três formas principais:

Incidência

Fisiopatologia

Em geral o câncer do esôfago é do tipo epidermóide de células escamosas. As células tumorais podem espalhar-se por baixo da mucosa esofágica ou diretamente para dentro, através e além das camadas musculares  para dentro dos vasos linfáticos. Nos estágios finais, a obstrução é percebida, com possível perfuração para dentro do mediastino e erosão para dentro dos grandes vasos.

Tipos

Fatores de risco

Cada tipo de câncer possui seus fatores de risco específicos. Os fatores de risco aumentam a probabilidade de se desenvolver a doença, mas não garante que ela venha a ocorrer. As causas exatas do câncer do esôfago não são conhecidas. No entanto, estudos mostram que qualquer dos seguintes fatores  de risco, pode aumentar ou estão associados ao risco de desenvolvimento de câncer do esôfago:

Fatores predisponentes

Indivíduos que têm essas afecções, possuem uma chance maior de desenvolverem câncer de esôfago.

Sinais e sintomas

O tumor maligno tem um crescimento lento, que  varia de 3 a 5 anos em média, desde as fases iniciais da doença, até as fases avançadas. O câncer de esôfago na sua fase inicial é insidioso e assintomático. Quando o paciente apresenta dificuldade para engolir e outros sintomas, o câncer já está em estado avançado.

Fase avançada: sintomas tardios.

Fase terminal:

Diagnóstico

Uma vez confirmado o diagnóstico de câncer, através da biópsia,   realiza-se exames para estabelecer o estadiamento, que consiste em saber o estágio de evolução, ou seja, se a doença está restrita  ou disseminada por outros órgãos. O estadiamento diferencia a forma terapêutica e o prognóstico.

Exames complementares para estabelecer o estadiamento e detectar metástases à distância:

O câncer da porção inferior do esôfago pode ser devido ao adenocarcinoma de estômago, que se estende para cima, para dentro do esôfago.

É importante lembrar que os exames complementares devem ser solicitados de acordo com o comportamento biológico do tumor, ou seja, o seu grau de invasão e os órgãos para os quais ele origina metástases, quando se procura avaliar a extensão da doença. Isso evita o excesso de exames desnecessários.

Metástases

Freqüentemente, as células tumorais penetram na corrente sanguínea e linfática; por esse caminho são levadas a outros setores do organismo. E aí se instalam e proliferam. Formam-se então ninhos de células, que originam outras manifestações tumorais, as metástases, que  são  os tumores secundários. Essas manifestações secundárias, decorrentes de migração de células cancerosas, podem instalar-se em qualquer outro ponto do organismo. A análise do tipo de células que formam um tumor pode identificar se ele é primitivo ou se as células provêm de outro tumor, isto é, se se trata de uma metástase. 

Locais mais comuns de metástase do câncer de esôfago:

Estadiamento do tumor

Esôfago

CID-O C32.0, 1, 2, C10.1

A prática de se dividir os casos de câncer em grupos, de acordo com os chamados estádios, surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram maiores para os casos nos quais a doença era localizada, do que para aqueles nos quais a doença tinha se estendido além do órgão de origem.  O estádio da doença, na ocasião do diagnóstico, pode ser um reflexo não somente da taxa de crescimento e extensão da neoplasia, mas também, do tipo de tumor e da relação tumor-hospedeiro.

 A classificação do tumor maligno tem como objetivos:

O sistema de classificação TNM - Classificação of Malignant Tumours, desenvolvido pela American  Joint Committee on Cancer, é um método aceito e utilizado para classificação dos tumores.

A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna. Por exemplo:

T0, T1, T2, T3, T4 / N0, N1, N2, N3 / M0, M1

Regras para classificação:

Os procedimentos para avaliação das Categorias T, N e M no câncer de esôfago são as seguintes:

Regiões e subregiões anatômicas:

  1.   Esôfago cervical: começa na borda inferior da cartilagem cricóide e termina no estreito superior do tórax (incisura jugular), a aproximadamente 18 cm dos dentes incisivos superiores.

  2.   Esôfago intratorácico:
   a) A porção torácica superior estende-se desde o estreito superior do tórax até o nível da bifurcação traqueal, a aproximadamente 24 cm dos dentes incisivos superiores.
    b) A porção torácica média é a metade proximal do esôfago entre a bifurcação traqueal e a junção esôfago-gástrica. O nível inferior está a aproximadamente 32 cm dos dentes incisivos superiores.
   c)A porção torácica inferior, com aproximadamente 8 cm de comprimento (inclui o esôfago abdominal), é a metade distal do esôfago entre a bifurcação traqueal e a junção gastro-esofágica. O nível inferior está a aproximadamente 40 cm dos dentes incisivos superiores.

Linfonodos regionais:

Os linfonodos regionais são, para o esôfago cervical, os linfonodos cervicais, incluindo os supraclaviculares, e, para o esôfago intratorácico, os mediastinais e perigástricos, excluindo os linfonodos celíacos.

 

 CÂNCER DE ESÔFAGO

ESTÁDIO  

DESCRIÇÃO

Estádio  0

Carcinoma in situ; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.

Estádio  I

Tumor que invade a lâmina própria ou a submucosa; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.

Estádio  IIA

Tumor que invade a muscular própria; ausência de metástases em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.

Estádio  IIB

Tumor que invade a muscular própria; apresenta metástase em linfonodos regionais; apresenta metástases à distância.

Estádio  III

Tumor que invade a adventícia; apresenta metástase em linfonodos regionais; ausência de metástases à distância.

Estádio  IV

Tumor de qualquer tamanho, que pode invadir ou não as estruturas adjacentes; pode apresentar ou não metástase em linfonodos regionais, mas apresenta metástase à distância.

 

Metástase cerebral

Os tumores cerebrais secundários ou metastáticos desenvolvem-se a partir de estruturas fora do cérebro e ocorrem em 20 a 40% de todos os pacientes com câncer.  Os tumores cerebrais raramente originam metástase para fora do sistema nervoso central, mas as lesões metastáticas para o cérebro ocorrem comumente a partir do pulmão, mama, trato gastrointestinal inferior, pâncreas, rim e pele (melanomas). Um número significativo de pacientes com câncer, experimenta déficits neurológicos provocados por metástases para o cérebro. As lesões metastáticas para o cérebro constituem 10% de todos os tumores intracranianos. A metástase cerebral é a complicação neurológica mais comum do câncer sistêmico. Esse fato torna-se mais importante a nível clínico, à medida que mais pacientes com todas as formas de câncer vivem por mais tempo em consequência da melhora das terapias.

 

Os sinais e sintomas neurológicos incluem a cefaléia (dor de cabeça), distúrbios da marcha, comprometimento visual, alucinações, alterações da personalidade, mentalização alterada (perda da memória e confusão), fraqueza focal, paralisia, afasia e convulsões. Esses problemas podem ser devastadores para o paciente e para a família. 

 

O tratamento do câncer cerebral metastático é paliativo e envolve a eliminação ou redução dos sintomas graves. Os pacientes com diagnósticos de metástases  intracerebrais que não são tratados apresentam uma evolução degradante contínua, com um tempo de sobrevida limitado, enquanto aqueles que são tratados podem sobreviver por períodos ligeiramente maiores. Mas, infelizmente, o prognóstico é reservado.

A enfermeira e o paciente

O paciente que se confronta com o diagnóstico de câncer reage  com sentimentos de medo, pavor e ansiedade.  Em vista das reações emocionais geralmente devastadoras ao diagnóstico e ao tratamento que vai enfrentar, o paciente deve ter um tempo para absorver o significado do diagnóstico e quaisquer informações que o ajudarão a avaliar as opções de tratamento disponíveis. As informações sobre a cirurgia, a localização e a extensão do tumor e os tratamentos pós-operatórios envolvendo a radioterapia e quimioterapia são detalhes para os quais o paciente precisa de ajuda para poder tomar as decisões.

 

A enfermeira responsável pelo cuidado do paciente que acabou de receber um diagnóstico de câncer, precisa estar ciente das atuais opções de tratamento e ser capaz de discuti-las com o paciente. A enfermeira deve estar consciente das informações que foram dadas ao paciente pelo médico de modo a responder às perguntas específicas que o paciente possa ter.

 

Quando apropriado, a enfermeira discute os usos dos medicamentos, a extensão do tratamento, o controle dos efeitos colaterais, as possíveis reações posteriores, freqüência, duração e as metas do tratamento com o paciente. A quantidade e a regulação temporal das informações fornecidas baseiam-se nas respostas, capacidade de aceitação e aptidão para aprender por parte do paciente.

A terapêutica e o paciente

A participação do paciente no tratamento do câncer  é de fundamental importância e, para que isso ocorra, ele deve estar devidamente informado sobre a sua doença, opções de  tratamento, complicações, efeitos colaterais da quimioterapia e radioterapia, novos protocolos de pesquisa,  medicamentos novos e as seqüelas decorrentes da terapêutica. Estudos comprovam que o doente bem informado, coopera com o tratamento, mantém a confiança no médico e na família, contribui com sucesso para o objetivo do tratamento que é a cura, ou em casos específicos, para uma sobrevida com uma melhor qualidade de vida.

Tratamento

Médico especialista: Gastroenterologista oncológico. Dependendo da evolução da doença e do acometimento de outros órgãos e áreas adjacentes, outros especialistas podem ser indicados para o tratamento.

Objetivo: Controlar a disseminação tumoral; elaborar um plano racional de tratamento.  

O tipo de tratamento a ser implementado depende de fatores importantes, tais como: o tamanho,  localização e extensão do tumor, o estadiamento clínico do câncer e as condições clínicas e físicas do paciente.

Tratamento cirúrgico.

Tratamento radioterápico.

Tratamento quimioterápico.

Tratamento alternativo.

Tratamento paliativo.

Tratamento cirúrgico: Esofagectomia: procedimento cirúrgico  que consiste na extirpação total ou parcial do esôfago. Esofagectomia trans-hiatal com anastomose do estômago ao esôfago cervical

Na presença de obstrução esofágica completa sem evidências clínicas de metástase sistêmica, a exérese cirúrgica do tumor com mobilização do estômago para substituir o esôfago tem sido o meio tradicional de aliviar a disfagia.

Os tumores da parte esofágica torácica inferior são mais acessíveis  à cirurgia que os tumores localizados em um ponto mais alto do esôfago, sendo a integridade do trato gastrointestinal mantida  através  da implantação  da parte inferior  do esôfago  dentro do estômago.

O tratamento cirúrgico de cânceres esofágicos ressecáveis resulta em taxas de sobrevida em 5 anos de 5% a 20%, havendo taxas mais altas em pacientes com cânceres em estádio mais inicial. A ressecção cirúrgica do esôfago apresenta uma taxa de  mortalidade relativamente alta por causa de infecção, complicações  pulmonares ou extravasamento através da anastomose.

Complicações pós- operatórias

Tratamento radioterápico: É utilizado quando o tumor não pode ser completamente extirpado cirurgicamente. A radioterapia pode ser usada também para diminuir o tamanho do tumor, para controlar o crescimento, aliviar dores e sangramentos.

Tratamento quimioterápico:  A quimioterapia é um tratamento sistêmico sendo as drogas transportadas na corrente sanguínea e estando aptas a atuar em qualquer sítio tumoral estando a célula cancerosa próxima ou à distância do tumor original. A quimioterapia  não apresenta resultados satisfatórios eficazes para o câncer de esôfago, mas em associação com a radioterapia pode ser implementada.

Tratamento alternativo: Para pacientes com câncer em início ou aqueles que não sejam candidatos a cirurgia, existem outras  alternativas à cirurgia. Estas incluem:

Tratamento paliativo:  Nesse tipo de tratamento o câncer provavelmente está em estágio terminal (estádio IV) e com metástases pelo corpo. Infelizmente, o prognóstico é extremamente reservado.  O tratamento paliativo resume-se a medidas paliativas, para atenuar os sintomas e oferecer uma melhor condição de sobrevivência com uma qualidade de vida compatível com a dignidade humana. Nos casos de cuidados paliativos pode-se dispor das seguintes terapia paliativas:  

Prognóstico: No caso do câncer de esôfago o prognóstico não é muito bom, com uma taxa de cura de 5% a 20%. A mortalidade é desproporcionalmente alta, devido à localização mediastinal do esôfago, o que propicia a invasão precoce de estruturas nobres, e torna a ressecção cirúrgica completa, difícil ou em alguns casos impossível. Esse prognóstico, infelizmente,  também é decorrente do diagnóstico tardio da doença. A detecção precoce pode melhorar a chance de um bom resultado.

Controle do paciente: É importante que após o tratamento, o paciente seja acompanhado pelo médico. As avaliações regulares permitem a identificação precoce de alterações. As recomendações quanto à freqüência das consultas e exames de seguimento dependem da extensão da doença, do tratamento realizado e das condições do paciente.

Complicações 

As complicações a curto e a longo prazo do tratamento são as seguintes:

Prevenção

Apoio psicológico

Apoio e suporte  psicológico e psicossocial são necessários para todos os pacientes com câncer. O apoio psicológico e o estado emocional do paciente são importantes para o sucesso do tratamento, pois a depressão é um dos sintomas que influenciam negativamente no tratamento do câncer.

Terapias alternativas

A grande maioria das terapias alternativas tratam dos fatores emocionais do paciente e não dos problemas físicos. No caso específico do câncer, essas terapias têm como objetivo principal minimizar  os efeitos negativos do estresse e da depressão causadas pela doença, sobre a saúde do paciente.

Através dessas terapias o paciente aprende a relaxar.  O relaxamento é uma prática que pode ser usada quando se passa por algum evento estressante ou como algo preventivo.  Especificamente em relação ao câncer, a quimioterapia, radioterapia e o processo cirúrgico, são procedimentos extremamente agressivos ao organismo, essas terapias alternativas podem com certeza trazer equilíbrio emocional para o paciente.

Câncer e o estresse

O estresse é uma resposta não específica do organismo a algum tipo de pressão. Situações que causam estresse são chamadas de estressores, e é importante saber que os agentes estressores não são os mesmos para indivíduos diferentes. Os estressores mais comuns estão relacionados a eventos como perda de um ente querido, acidentes, doenças, brigas, divórcios, perda de emprego, provas, problemas financeiros e tráfego. O estresse pode afetar a  saúde de maneiras bastante expressivas e causar dores de cabeça, insônia, úlcera, pressão alta e infartos. Quando dura muito tempo, o estresse se torna crônico e vai suprimindo o funcionamento do sistema imune, ou seja: o corpo vai ficando menos resistente a doenças. A resposta do corpo ao estresse inclui uma série de mudanças fisiológicas que se iniciam em reação a alguma ameaça, preparando o corpo para a ação. 

 

Alguns indivíduos nem precisam de um evento específico para que a resposta ao estresse seja ativada, pois já vivem nesse estado cronicamente, com músculos tensos, insônia, ritmo cardíaco acelerado, ansiedade e desconforto no estômago.  O  estresse prejudica o funcionamento do sistema imune e diminui o número de células T, cuja função é identificar um agente estranho (por exemplo, uma célula cancerosa) para que ele possa ser atacado.

 

Infelizmente, o estresse é uma constante no dia-a-dia da grande maioria das pessoas, mas há maneiras inteligentes de conviver com ele e diminuir os riscos causados por esse mal. Relaxamento e meditação são algumas das maneiras inteligentes de minimizar os efeitos negativos do estresse sobre o organismo.

Câncer e a dor

A dor é um sintoma comumente apresentado por pacientes com câncer avançado, sendo que, para a sua abordagem, o médico deve estar familiarizado com os aspectos etiológicos e fisiopatológicos da dor, com a farmacologia dos analgésicos e medicamentos co-adjuvantes a serem empregados, e com os métodos e técnicas disponíveis para obter-se a analgesia.

O tratamento da dor crônica, que é o tipo de dor mais comum no paciente com câncer, tem como principal objetivo a prevenção da mesma. Por isto, a administração dos medicamentos deve preceder, e não suceder, o episódio doloroso. As doses devem ser administradas a intervalos  regulares de tempo, os quais são estipulados de acordo com o período de duração da ação analgésica dos medicamentos utilizados.

É importante que a dor seja classificada em leve, moderada ou acentuada, pois o tratamento de cada modalidade deve ser individualizado. Nos pacientes com câncer, a dependência ou a tolerância a um narcótico não deve ser considerada como um problema relevante, devendo-se sim, utilizar-se a dose necessária da medicação para alcançar-se a analgesia, ajustando-a de acordo com a necessidade do paciente, não existindo, portanto, uma dose terapêutica máxima a ser aplicada.

Princípios básicos para o  controle da dor:

Os medicamentos adjuvantes no controle da dor do câncer incluem medicamentos que tratam os efeitos adversos dos analgésicos (anti-eméticos, laxantes), intensificam o alívio da dor (corticosteróides) e tratam os distúrbios psicológicos coexistentes (ansiolíticos, antidepressivos e sedativos). Ressalta-se que o alívio da dor requer uma abordagem global do paciente, ou seja, física, psicológica, espiritual, social e afetiva.


Dúvidas de termos técnicos e expressões, consulte o Glossário geral.